[B! 失敗] yomikのブックマーク

ミスを責めるとミスが増え、自己正当化がミスを再発する『失敗の科学』

人はミスをする。これは当たり前のことだ。だからミスしないように準備をするし、仮にミスしたとしても、トラブルにならないように防護策を立てておく。人命に関わるような重大なトラブルになるのであれば、対策は何重にもなるだろう。個人的なミスが、ただ一つの「原因→結果」として重大な事故に直結したなら分かりやすいが、現実としてありえない。ミスを事故に至らしめた連鎖や、それを生み出した背景を無視して、「個人」を糾弾することは公正なのか？例えば、米国における医療ミスによる死亡者数は、年間40万人以上と推計されている（※1）。イギリスでは年間3万4千人もの患者がヒューマンエラーによって死亡している(※2）。回避できたにもかかわらず死亡させた原因として、誤診や投薬ミス、手術中の外傷、手術部位の取り違え、輸血ミス、術後合併症など多岐にわたる。数字だけで見るならば、米国の三大死因は、「心疾患」「がん」そして

yomik 2024/01/06

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クールとはほど遠い「クールジャパン」政策の末路 - 日本経済新聞

NIKKEI Primeについて朝夕刊や電子版ではお伝えしきれない情報をお届けします。今後も様々な切り口でサービスを開始予定です。

yomik 2023/01/16

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医療事故調査制度についてチーム医療：ダブルチェックの有効性を再考する（pdf）

ダブルチェックの有効性を再考する京都大学医学部附属病院医療安全管理部部長松村由美平成30年度医療安全セミナー主催：厚生労働省四国厚生支局サンポートホール高松平成30年12月7日（金）13時00分ダブルチェックとは？説明してみよう！ 2 誤薬の防止各業務プロセスの中でのダブルチェックなど，・・・が重要である日本看護協会医療安全推進のための標準テキスト論理・文脈チェック表層チェック 3 各業務プロセス：薬剤の場合処方調剤与薬時間差ダブルチェック同時ダブルチェックダブルチェックなしまたは研修医，指導医などまたはカンファレンス（論理・文脈チェックに向く）業務として定めていない処方鑑査業務 4 看護師は，同時ダブルチェックが多い～注射薬のダブルチェックを例に～ • 方法は様々・・・指示簿とラベルと薬剤を二人で一緒に同じものをみています

yomik 2020/09/11

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[PDF]炭酸水素ナトリウム誤投与による急変死亡について - 京都大学医学部附属病院

yomik 2019/11/22

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楽園はこちら側

「海外事情」に寄稿した文章です。許可を得てこちらに転載します（初稿）。書いたのは昨年１２月なのでデータはやや古くなりましたが、「総括」なので、内容は特に問題ないと思います。御覧ください。緒言日本の新型コロナ対策を「総括」、すなわち総合的なパースペクティブからまとめようとしたものが過去に２つ存在する。一つは、書籍になった「新型コロナ対応/民間臨時調査会　調査・検証報告書」[1]であり、もう一つは、政府が招聘した新型コロナウイルス感染対応に関する有識者会議が出した「新型コロナウイルス感染症へのこれまでの取組を踏まえた次の感染症危機に向けた中長期的な課題について」[2]である。しかし、前者はどちらかというと「証言集」に近く、やや厳しい言い方をすれば、「個人の感想」集であり、属人的なものだった。データ解析、ファクトの解析には乏しかった。後者については政府に依頼されて役人が突貫工事でまとめたも